慢性病管理最难的地方，往往不在急性期处理，而在出院后那段"没人管"的空窗期。高碑店优抚医院近年来围绕这一痛点，把内科常见病诊疗、康复理疗护理与优抚医疗服务整合进同一套流程，逐步形成了一套可复制的慢性病康养与住院诊疗陪护服务模式。

一、以评估为起点的分层管理

入院48小时内完成三项核心评估：基础疾病控制水平、功能独立性评分（Barthel指数）、跌倒与压疮风险等级。根据评分将患者划入强化干预组或稳定维护组，护理频次与康复项目随之动态调整，而非"一刀切"排班。

二、住院诊疗陪护的三个衔接点

• 医疗衔接：内科医师每日查房，结合康复理疗护理方案同步调整用药与训练强度；
• 护理衔接：陪护人员执行翻身、喂食、体位管理等标准化操作，记录纳入电子档案；
• 家属衔接：出院前进行照护技能培训，降低居家阶段的再入院率。

数据显示，该模式运行以来，慢性病康养患者的平均住院日缩短约2.3天，非计划再入院率下降明显。

三、一个典型场景

一位72岁脑卒中后遗症患者入院时右侧肢体肌力2级。团队在控制血压、血糖的基础上，安排每日两次康复理疗护理，配合住院诊疗陪护服务中的关节活动度训练。六周后肌力恢复至4级，可独立完成床椅转移。

高碑店优抚医院：内科常见病诊疗，康复理疗护理，优抚医疗服务，慢性病康养，住院诊疗陪护服务——这套组合并非简单叠加，而是让每个环节都有评估依据、有执行标准、有反馈闭环。

对优抚对象而言，这种模式的意义在于：不用在多家机构之间辗转，从急性期治疗到长期康养，在一个体系内就能完成。